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2024-08-19来源：医学界呼吸频道 血源性肺脓肿患者会咯血吗？ 肺脓肿是由微生物引起肺实质组织坏死，形成脓腔的感染性疾病。关于肺脓肿诊疗的这6个问题你都会吗？我们先看一个典型病例。
典型病例[1]
患者男，57岁，因“发热咳嗽、咳痰10天”入院。10天前癫痫发作后出现发热，体温最高达42.4℃，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，每日咳痰数口。院外口服头孢呋辛0.5g bid，持续4天，症状无明显好转。后于急诊就诊，改为头孢曲松2g qd，静脉滴注，持续4天，患者症状仍无改善。2天前改为厄他培南1g qd，静脉滴注。1天前患者咳嗽有减轻，咳痰量增多，为黄色脓性痰，有臭味，每日十余口，体温逐渐下降至38℃，经急诊收入院。
体格检查：体温39.6℃，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压135/80mmHg。急性病容，神志清楚，准确应答。胸廓正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，无压痛，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
血常规：白细胞计数15.19×109/L，血红蛋白142g/L，血小板计数229×109/L，中性粒细胞百分比88%。血降钙素原1.020μg/L。
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图1 胸部X片
Q1：肺脓肿的类型有哪些？
临床上按发病机制将肺脓肿分为三类：吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿。其中，吸入性肺脓肿最常见。
表1 肺脓肿的类型[2]
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血源性肺脓肿患者会咯血吗？
《内科学》（第九版）提出，血源性肺脓肿是由于皮肤外伤感染或骨髓炎等致脓毒症，菌栓血行播散到肺部，引起小血管栓塞、炎症和坏死形成。其主要表现多为畏寒、高热等全身脓毒血症的症状，数日或两周才出现肺部症状，以咳嗽、咳痰为主，痰量不多，极少咯血。
Q2：肺脓肿的诱因有什么？
不同的发病诱因可能会提示不同的肺脓肿类型。
吸入性肺脓肿
龋齿、醉酒、麻醉、癫痫发作、镇静药物过量、近期拔牙、牙周疾病史和脑血管疾病后遗症进食饮水呛咳等为重要诱因。
继发性肺脓肿
患者多见支气管扩张、肺囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等基础肺疾病或横膈下脓肿、肾脓肿、肝脓肿、食管穿孔等邻近器官化脓性感染。
血源性肺脓肿
多由皮肤破损、外伤手术史等诱发。
Q3：该患者能诊断肺脓肿吗？
肺脓肿早期易误诊为肺炎。化脓性细菌感染肺实质后，7～10天后局部肺组织化脓、坏死，脓液淤积于肺内。当脓液通过相应支气管引流，患者表现为咳大量脓臭痰，体温也随着引流显著降低，此时胸部影像学检查可以发现特异的带气液平的脓腔。但是在脓液引流之前，患者往往表现为非特异的发热、咳嗽、咳痰，影像学表现也多为大片高密度渗出影，与肺炎不易区分。
因此临床遇到治疗效果不好、高热持续不退的患者需要考虑肺脓肿的可能，需要持续观察患者症状的变化和及时复查胸部影像。
患者有发热、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，影像学表现为单发或多发的带有气液平的空洞性病变，并能够除外其他疾病即可诊断为肺脓肿。因此，影像学有坏死性、空洞性病变是肺脓肿诊断的必要条件。
吸入性肺脓肿影像学多表现为单发性带气液平的脓腔，多见于上叶后段、下叶背段及后基底段等易吸入的部位。由于右侧支气管陡直粗大误吸物质更易进入，所以吸入性肺脓肿右肺多于左肺。血源性肺脓肿则为两肺多发的随机分布的带气液平的脓腔，肺外带多见。
Q4：如何判断是何种病原体感染？
患者白细胞计数及中性粒细胞百分比明显增高，提示为细菌感染可能性大。降钙素原明显升高，也提示细菌感染可能大。
由于病原体检查需要一定时间，并且其阳性率受多种因素的影响，临床往往会根据患者的症状、实验室检查结果和影像学特点推测可能的病原体。
细菌性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌，如消化链球菌、梭形杆菌、脆弱类杆菌、微需氧链球菌等。当患者存在易吸入的诱因，有咳脓臭痰的症状，影像学表现为单发性肺脓肿时，考虑厌氧菌感染可能大。
如果患者存在皮肤的疖、痈，有血流感染的临床表现，影像学表现为多发的随机分布的脓腔，则考虑金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌的可能。
如果患者为肝脓肿、肾脓肿后的继发性肺脓肿，则考虑肠杆菌、克雷伯菌感染可能大。此外，除了细菌，肺脓肿还可由其他病原体所致。免疫功能抑制时，肺脓肿可以由奴卡菌、放线菌、曲霉菌等真菌导致。
Q5：肺脓肿应如何治疗[1,3]？
（1）一般治疗
患者应注意卧床休息。由于肺脓肿患者病程相对较长，机体处于负氮平衡状态，宜选用易消化、富含营养的食物。对高热者给予物理或药物降温。
（2）抗感染治疗
临床诊断肺脓肿后，应尽早应用抗菌药物治疗。由于病原体培养的滞后性，临床上往往首先经验性地选择抗菌药物，而后根据培养结果进行药物调整。
表2 抗菌药物选择[1,2]
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抗生素治疗的持续时间尚未确定，一般疗程为6~8周，专家建议持续抗生素治疗直至胸片显示肺脓肿消退或存在稳定小病灶。而延长治疗的基本原理是使用更短的抗生素方案存在疾病复发风险。对某些大脓肿的抗生素治疗可长达2~3个月，持续时间根据影像学表现调整，良好治疗反应表现为脓腔缩小。
治疗成功率与患者治疗开始时症状、存在的时间及空洞大小有关。一般初始治疗48~72小时后，病情应有所改善，体温大约7~10天可降至正常，病情缓解。超过此时间的持续发热表明治疗失败，应评估诊断以确定治疗失败的原因，如考虑是否异物或肿瘤引起支气管阻塞、感染耐药菌、分枝杆菌或真菌等。
（3）引流
充分的脓液引流是提高疗效的有效措施。身体状况好的患者可以采用体位引流，即使脓腔处于身体最高位，每日2～3次，每次10～15分钟。如患者无力咳痰，也可以经支气管镜进行冲洗及吸引帮助引流。痰液黏稠不易咳出者，可辅以祛痰药、支气管扩张药或雾化生理盐水协助痰液引流。
（4）外科手术治疗
急性肺脓肿经有效的抗生素治疗，绝大多数可治愈，少数患者疗效不佳，在全身状况和肺功能允许的情况下可考虑外科手术。
手术指征：
①脓肿直径大于5cm，或慢性肺脓肿经内科治疗3个月以上，脓腔仍不缩小，感染不能控制或反复发作；
②并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗脓液疗效不佳者；
③大咯血经内科治疗无效或危及生命时；
④支气管阻塞疑为支气管肺癌致引流不畅的肺脓肿。
Q6：肺脓肿的预后如何？
肺脓肿是一种较为严重的肺部疾病，其预后受多种因素影响，主要包括患者的基础健康状况、肺脓肿的严重程度、治疗的及时性和有效性等。巨大肺脓肿（>6cm）、高龄、肿瘤、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌或葡萄球菌属感染被认为是肺脓肿预后不良的危险因素。并发症主要为脓胸、脑脓肿、大咯血等。
参考文献 共4篇 [1]. Sabbula BR, Rammohan G, et al. Lung Abscess. 2023 Feb 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. [2]. 陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年. [3]王辰，高占成，内科学. 呼吸与危重症医学分册[M].人民卫生出版社,2022. [4]. 丁琳娜,赵海珠. 肺脓肿患者的CT特征及脓胸的危险因素[J]. 吉林医学,2022,43(5):1323-1326. 仅供医学人士参考
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